青州信息公开
索 引 号:qzwshjhsyj/2017-08798 分类: 规范性文件备案信息 ; 卫生
发布机构: 市卫计局 发文日期: 2017年06月02日
名  称: 关于印发《青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案》的通知
文  号: 青卫医政【2017】4号
公开方式: 主动公开 公开时限: 长期公开


关于印发《青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案》的通知

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青州市卫生和计划生育局文件

青卫医政〔2017〕4 号

关于印发《青州市医疗质量精细化管理年

活动实施方案》的通知

各医疗卫生单位:

为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》,进一步提高医疗服务

水平,保证医疗质量和患者安全,根据潍坊市卫计委关于印发《潍

坊市医疗质量精细化管理年活动实施方案》的通知(潍卫字〔2017〕

42 号),结合进一步改善医疗服务行动计划、医疗机构“三升一增”

活动、医疗质量安全专项整顿工作及2017 年医政工作要点,确定2017

年为全市“医疗质量精细化管理年”,制定了《青州市医疗质量精

细化管理年活动实施方案》(以下简称《实施方案》),现印发给

你们,请认真贯彻执行。

附:青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案

2017 年3 月16 日

青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案

为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》,切实提高医疗质量

管理水平,保证医疗质量和患者安全,结合进一步改善医疗服务

行动计划、医疗机构“三升一增”活动、医疗质量安全专项整顿

工作及2017 年医政工作要点,制定本实施方案。

一、工作目标

以《医疗质量管理办法》颁布实施为契机,以医疗卫生法律

法规、规章规范、诊疗指南及操作规程为标准,通过在全市一级

及以上医疗机构开展医疗质量精细化管理活动,进一步强化质量

意识,守住安全底线,规范诊疗行为,提升医疗质量,为人民群

众提供更加优质安全的医疗服务,切实降低医患事故发生率,坚

决杜绝重大医疗质量安全事件发生。

二、工作内容

(一)进一步加强医疗质量管理

1、健全医疗质量管理组织。按照《医疗质量管理办法》要

求实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质

量管理的第一责任人,科室主要负责人是本科室医疗质量管理的

第一责任人。各二级及以上医疗机构要设立医疗质量管理、护理

质量管理、医院感染管理、药事管理、病案管理、输血管理等相

应质量管理委员会及医疗、护理、院感、质控等专门的质量监管

职能部门。各科室成立由科主任、护士长及相应人员组成的科室

质量管理小组。各质量管理组织和职能部门人员构成合理,职责

分工明确,规章制度健全,工作有序有效。各一级医疗机构亦要

成立相关组织,有专兼职人员。

2、加大院内质量管理力度。医院质量管理委员会要充分发

挥职能,定期召开会议,研究解决医疗质量管理相关问题。各职

能科室履行指导、检查、考核、评价和监督职能,每月对重点部

门、关键环节进行督导检查,每季度对全面医疗质量进行检查。

科室质量管理小组每月对本科室工作进行检查。各质量管理组

织、各部门开展质量活动有计划、有目标、有实施、有督查,有

汇总分析、问题反馈及整改效果评价,运用质量管理方法和质量

管理工具开展质量管理,体现医疗质量持续改进。

3、依托潍坊市级各相关专业质控中心,组建我市各相关专

业的质控中心,根据实际制定质控计划,实施质控措施,督促指

导本专业诊疗规范、质控标准等贯彻落实,指导我市医疗质量开

展。

(二)进一步规范诊疗服务行为

1、严格落实医疗核心制度。按照《医疗质量管理办法》,结

合各自实际,对18 项医疗核心制度进行重新梳理,保证制度的

实用性、可行性和约束性。将医疗核心制度量化、细化到考核体

系,把落实情况纳入医院医疗质量管理范围定期进行督导检查,

及时发现和干预安全隐患,保证医疗质量和患者安全。

2、全面提高临床路径实施率。全市二级以上医疗机构全部

开展临床路径工作。建立健全临床路径管理制度,有条件的建立

临床路径信息管理平台,定期对实施临床路径病种数、单个病种

临床路径入径率以及入径完成率、实施临床路径病历占出院病历

比例等相关指标进行统计,总结分析影响临床路径实施的因素,

采取干预措施不断扩大临床路径实施范围。到2018 年底,实施

临床路径病例占出院病例比例不低于30%。

3、规范开展处方点评。建立健全处方点评制度,组织健全,

责任明确。每月至少抽查100 张门诊处方和30 份出院病历进行

处方点评,每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师开具的

处方、医嘱进行点评,且每名医师不少于50 份,对不合理用药

进行干预,提高规范用药水平。

4、强化知情告知。加强医患沟通,医务人员充分尊重患者

知情权和选择权,采取通俗易懂的方式对患者病情、诊断、医疗

措施和医疗风险进行及时告知,对于诊疗措施、特殊治疗及处置

要提供可供选择方案,协助患者及家属对诊疗方案作出正确理解

与选择。

5、加强病历书写质量管理。医院成立专门的病案管理委员

会,制定具体管理措施加强病历书写质量管理,督促医务人员认

真、准确、客观、及时做好病历记录。注重病历记录内涵质量提

升,将病历质量考核结果纳入医务人员绩效考核内容,通过病历

检查、病历展评等形式奖优罚劣,确保医疗核心制度落实、诊疗

方案调整、病情动态变化等在病历记录中充分体现。

(三)有效保障医疗质量安全

1、落实院感防控措施。加强对医院感染重点部门、重点环

节的监控、管理和检查,针对发现的问题采取积极有效的干预措

施。认真执行消毒隔离制度,严格规范临床操作,遵守无菌操作

规程,最大限度地减少医院感染的发生。强化对艾滋病、乙肝、

丙肝等重点感染性疾病的识别、监测和管控,尤其对涉及操作范

围大、过程较复杂的有创操作患者,以及不同个体之间涉及体液

接触的相关临床诊疗操作的患者,要加大对相关感染性病例的识

别和管理力度,对发现的感染性疾病病例及时采取相应消毒隔离

措施,坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

2、加强临床“危急值”管理。医院危急值项目涵盖范围齐

全,相关部门工作人员能知晓并有效确认危急值。有严格的临床

危急值报告制度和工作流程,接获危急值报告的医护人员完整、

准确记录患者信息、危急值内容和报告者信息,核对无误后及时

报告值班医师。医师接获危急值报告后要及时进行追踪、处置和

记录。

3、严格进行安全核查。严格执行“查对制度”,所有诊疗护

理操作至少同时使用两种患者身份识别方式。急诊、病房、手术

室、ICU、产房、新生儿室等关键环节有完善的交接制度并有效

落实。对产妇、新生儿、手术患者、ICU 患者、急诊患者、无名

氏、儿童、意识不清者、语言交流障碍者等重点患者使用腕带识

别患者身份。建立完善手术安全核查制度与工作流程,严格执行

麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”,

确保手术部位正确、操作正确、患者正确。

4、加强不良事件管理。医院要主动报告医疗安全(不良)

事件与隐患缺陷的制度、工作流程和报告途径,有激励措施鼓励

医务人员主动、全面的上报医疗安全(不良)事件。各职能部门

及时汇总安全信息,对医疗安全(不良)事件进行根因分析,根

据原因采取知识培训、警示教育、流程再造等有效措施,降低医

疗安全(不良)事件发生率,保证患者安全。

(四)持续提高护理服务质量

1、体现护理工作的专科特色。二级以上医疗机构要设立伤

口造口、PICC、糖尿病健康教育、产科护理教育等专科门诊,丰

富护理服务内涵,体现专科护理特色。加强专科护士培养,护士

运用专业知识和技能为患者提供医学照顾、病情观察、健康指导、

慢病管理、康复促进、心理护理等服务,体现人文关怀。

2、持续改进护理服务质量。建立完善护理质量控制和持续

改进机制,运用科学方法和质量管理工具不断改进临床护理实

践。明确护理质量控制关键指标,利用信息化手段,建立定期监

测、反馈制度,不断提高护理质量,保障患者安全。

3、落实优质护理服务。继续巩固提高责任制整体护理服务

效果,重点完善护士分层次使用、护士绩效考核、护理信息化建

设等项目,提炼升华优质护理服务模式,提高护理管理水平。

三、工作步骤

(一)安排部署(2017 年3 月)

市卫计局制定《实施方案》,对医疗质量精细化管理活动进

行安排部署,明确工作目标、活动范围和活动内容。各二级以上

医疗机构要制定具体的工作方案,全面部署医疗质量精细化管理

活动。

(二)组织实施(2017 年4 月至11 月)

全市二级以上医疗机构要按照《实施方案》,认真学习,逐

条分解,制定详实可行的实施细则及配档表,具体到工作目标、

工作措施和归口管理科室。要将活动内容同医院等级评审实施细

则、医疗机构“三升一增”活动、医疗质量安全专项整顿工作等

内容做好结合,运用科学的管理方案和质量管理工具全面实施医

疗质量精细化管理,保证精细化管理效果,体现质量持续改进。

(三)总结考评(2017 年12 月至2018 年2 月)

各医疗机构要对活动开展情况进行全面总结。市卫计局将对

活动开展情况进行整体评估,总结挖掘活动工作中的好经验、好

做法适时进行推广,树立典型,推动医疗质量精细化管理常态机

制建立。

四、保障措施

(一)提高认识。医疗质量精细化管理是提升医疗质量的有

力保证,也是贯彻落实《医疗质量管理办法》的重要举措,各医

疗机构要高度重视,将其作为医疗质量管理的重点任务抓紧抓

好。要通过活动开展,建立起医疗质量精细化管理的长效机制,

形成处处抓质量、人人重质量的良好氛围。

(二)强化培训。有效的学习培训是医疗质量精细化管理得

以落实的前提保障。各医疗机构要重视医院内部培训,分专业、

分层次、多维度强化“三基三严”、医疗核心制度、医疗卫生法

律法规、规章规范、医疗质量管理等内容的培训,提高医务人员

相关专业知识知晓率、法律法规依从性以及医疗质量精细化管理

水平。

(三)强化保障。各医疗机构要重视分析医院内部客观因素

对医疗质量精细化管理的影响,按照标准要求配备医护人员,避

免长期超负荷运转引发安全隐患。要加强后勤支持保障系统建

设,在陪查陪检、标本传输、物资配送、设备维护维修等方面充

分解脱临床一线医护人员精力,将医护人员时间还给临床,为质

量精细化提供保障。同时要加强信息化建设,提高医护人员工作

效率,保证医疗质量精细化管理工作开展。

(四)加强宣传。各医疗机构要紧密联系实际,把医疗质量

精细化管理作为进一步改善医疗服务行动计划、医疗机构“三升

一增”、医疗机构标准化建设的有效载体扎实推进。要采取多种

形式大力宣传活动内容以及在活动中涌现出的好经验、好做法、

好人物,扩大影响力,树立新形象。

青州市卫生和计划生育局办公室 2017 年3 月16 日印发


市政府领导      

青州市卫生和计划生育局文件

青卫医政〔2017〕4 号

关于印发《青州市医疗质量精细化管理年

活动实施方案》的通知

各医疗卫生单位:

为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》,进一步提高医疗服务

水平,保证医疗质量和患者安全,根据潍坊市卫计委关于印发《潍

坊市医疗质量精细化管理年活动实施方案》的通知(潍卫字〔2017〕

42 号),结合进一步改善医疗服务行动计划、医疗机构“三升一增”

活动、医疗质量安全专项整顿工作及2017 年医政工作要点,确定2017

年为全市“医疗质量精细化管理年”,制定了《青州市医疗质量精

细化管理年活动实施方案》(以下简称《实施方案》),现印发给

你们,请认真贯彻执行。

附:青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案

2017 年3 月16 日

青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案

为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》,切实提高医疗质量

管理水平,保证医疗质量和患者安全,结合进一步改善医疗服务

行动计划、医疗机构“三升一增”活动、医疗质量安全专项整顿

工作及2017 年医政工作要点,制定本实施方案。

一、工作目标

以《医疗质量管理办法》颁布实施为契机,以医疗卫生法律

法规、规章规范、诊疗指南及操作规程为标准,通过在全市一级

及以上医疗机构开展医疗质量精细化管理活动,进一步强化质量

意识,守住安全底线,规范诊疗行为,提升医疗质量,为人民群

众提供更加优质安全的医疗服务,切实降低医患事故发生率,坚

决杜绝重大医疗质量安全事件发生。

二、工作内容

(一)进一步加强医疗质量管理

1、健全医疗质量管理组织。按照《医疗质量管理办法》要

求实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质

量管理的第一责任人,科室主要负责人是本科室医疗质量管理的

第一责任人。各二级及以上医疗机构要设立医疗质量管理、护理

质量管理、医院感染管理、药事管理、病案管理、输血管理等相

应质量管理委员会及医疗、护理、院感、质控等专门的质量监管

职能部门。各科室成立由科主任、护士长及相应人员组成的科室

质量管理小组。各质量管理组织和职能部门人员构成合理,职责

分工明确,规章制度健全,工作有序有效。各一级医疗机构亦要

成立相关组织,有专兼职人员。

2、加大院内质量管理力度。医院质量管理委员会要充分发

挥职能,定期召开会议,研究解决医疗质量管理相关问题。各职

能科室履行指导、检查、考核、评价和监督职能,每月对重点部

门、关键环节进行督导检查,每季度对全面医疗质量进行检查。

科室质量管理小组每月对本科室工作进行检查。各质量管理组

织、各部门开展质量活动有计划、有目标、有实施、有督查,有

汇总分析、问题反馈及整改效果评价,运用质量管理方法和质量

管理工具开展质量管理,体现医疗质量持续改进。

3、依托潍坊市级各相关专业质控中心,组建我市各相关专

业的质控中心,根据实际制定质控计划,实施质控措施,督促指

导本专业诊疗规范、质控标准等贯彻落实,指导我市医疗质量开

展。

(二)进一步规范诊疗服务行为

1、严格落实医疗核心制度。按照《医疗质量管理办法》,结

合各自实际,对18 项医疗核心制度进行重新梳理,保证制度的

实用性、可行性和约束性。将医疗核心制度量化、细化到考核体

系,把落实情况纳入医院医疗质量管理范围定期进行督导检查,

及时发现和干预安全隐患,保证医疗质量和患者安全。

2、全面提高临床路径实施率。全市二级以上医疗机构全部

开展临床路径工作。建立健全临床路径管理制度,有条件的建立

临床路径信息管理平台,定期对实施临床路径病种数、单个病种

临床路径入径率以及入径完成率、实施临床路径病历占出院病历

比例等相关指标进行统计,总结分析影响临床路径实施的因素,

采取干预措施不断扩大临床路径实施范围。到2018 年底,实施

临床路径病例占出院病例比例不低于30%。

3、规范开展处方点评。建立健全处方点评制度,组织健全,

责任明确。每月至少抽查100 张门诊处方和30 份出院病历进行

处方点评,每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师开具的

处方、医嘱进行点评,且每名医师不少于50 份,对不合理用药

进行干预,提高规范用药水平。

4、强化知情告知。加强医患沟通,医务人员充分尊重患者

知情权和选择权,采取通俗易懂的方式对患者病情、诊断、医疗

措施和医疗风险进行及时告知,对于诊疗措施、特殊治疗及处置

要提供可供选择方案,协助患者及家属对诊疗方案作出正确理解

与选择。

5、加强病历书写质量管理。医院成立专门的病案管理委员

会,制定具体管理措施加强病历书写质量管理,督促医务人员认

真、准确、客观、及时做好病历记录。注重病历记录内涵质量提

升,将病历质量考核结果纳入医务人员绩效考核内容,通过病历

检查、病历展评等形式奖优罚劣,确保医疗核心制度落实、诊疗

方案调整、病情动态变化等在病历记录中充分体现。

(三)有效保障医疗质量安全

1、落实院感防控措施。加强对医院感染重点部门、重点环

节的监控、管理和检查,针对发现的问题采取积极有效的干预措

施。认真执行消毒隔离制度,严格规范临床操作,遵守无菌操作

规程,最大限度地减少医院感染的发生。强化对艾滋病、乙肝、

丙肝等重点感染性疾病的识别、监测和管控,尤其对涉及操作范

围大、过程较复杂的有创操作患者,以及不同个体之间涉及体液

接触的相关临床诊疗操作的患者,要加大对相关感染性病例的识

别和管理力度,对发现的感染性疾病病例及时采取相应消毒隔离

措施,坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

2、加强临床“危急值”管理。医院危急值项目涵盖范围齐

全,相关部门工作人员能知晓并有效确认危急值。有严格的临床

危急值报告制度和工作流程,接获危急值报告的医护人员完整、

准确记录患者信息、危急值内容和报告者信息,核对无误后及时

报告值班医师。医师接获危急值报告后要及时进行追踪、处置和

记录。

3、严格进行安全核查。严格执行“查对制度”,所有诊疗护

理操作至少同时使用两种患者身份识别方式。急诊、病房、手术

室、ICU、产房、新生儿室等关键环节有完善的交接制度并有效

落实。对产妇、新生儿、手术患者、ICU 患者、急诊患者、无名

氏、儿童、意识不清者、语言交流障碍者等重点患者使用腕带识

别患者身份。建立完善手术安全核查制度与工作流程,严格执行

麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”,

确保手术部位正确、操作正确、患者正确。

4、加强不良事件管理。医院要主动报告医疗安全(不良)

事件与隐患缺陷的制度、工作流程和报告途径,有激励措施鼓励

医务人员主动、全面的上报医疗安全(不良)事件。各职能部门

及时汇总安全信息,对医疗安全(不良)事件进行根因分析,根

据原因采取知识培训、警示教育、流程再造等有效措施,降低医

疗安全(不良)事件发生率,保证患者安全。

(四)持续提高护理服务质量

1、体现护理工作的专科特色。二级以上医疗机构要设立伤

口造口、PICC、糖尿病健康教育、产科护理教育等专科门诊,丰

富护理服务内涵,体现专科护理特色。加强专科护士培养,护士

运用专业知识和技能为患者提供医学照顾、病情观察、健康指导、

慢病管理、康复促进、心理护理等服务,体现人文关怀。

2、持续改进护理服务质量。建立完善护理质量控制和持续

改进机制,运用科学方法和质量管理工具不断改进临床护理实

践。明确护理质量控制关键指标,利用信息化手段,建立定期监

测、反馈制度,不断提高护理质量,保障患者安全。

3、落实优质护理服务。继续巩固提高责任制整体护理服务

效果,重点完善护士分层次使用、护士绩效考核、护理信息化建

设等项目,提炼升华优质护理服务模式,提高护理管理水平。

三、工作步骤

(一)安排部署(2017 年3 月)

市卫计局制定《实施方案》,对医疗质量精细化管理活动进

行安排部署,明确工作目标、活动范围和活动内容。各二级以上

医疗机构要制定具体的工作方案,全面部署医疗质量精细化管理

活动。

(二)组织实施(2017 年4 月至11 月)

全市二级以上医疗机构要按照《实施方案》,认真学习,逐

条分解,制定详实可行的实施细则及配档表,具体到工作目标、

工作措施和归口管理科室。要将活动内容同医院等级评审实施细

则、医疗机构“三升一增”活动、医疗质量安全专项整顿工作等

内容做好结合,运用科学的管理方案和质量管理工具全面实施医

疗质量精细化管理,保证精细化管理效果,体现质量持续改进。

(三)总结考评(2017 年12 月至2018 年2 月)

各医疗机构要对活动开展情况进行全面总结。市卫计局将对

活动开展情况进行整体评估,总结挖掘活动工作中的好经验、好

做法适时进行推广,树立典型,推动医疗质量精细化管理常态机

制建立。

四、保障措施

(一)提高认识。医疗质量精细化管理是提升医疗质量的有

力保证,也是贯彻落实《医疗质量管理办法》的重要举措,各医

疗机构要高度重视,将其作为医疗质量管理的重点任务抓紧抓

好。要通过活动开展,建立起医疗质量精细化管理的长效机制,

形成处处抓质量、人人重质量的良好氛围。

(二)强化培训。有效的学习培训是医疗质量精细化管理得

以落实的前提保障。各医疗机构要重视医院内部培训,分专业、

分层次、多维度强化“三基三严”、医疗核心制度、医疗卫生法

律法规、规章规范、医疗质量管理等内容的培训,提高医务人员

相关专业知识知晓率、法律法规依从性以及医疗质量精细化管理

水平。

(三)强化保障。各医疗机构要重视分析医院内部客观因素

对医疗质量精细化管理的影响,按照标准要求配备医护人员,避

免长期超负荷运转引发安全隐患。要加强后勤支持保障系统建

设,在陪查陪检、标本传输、物资配送、设备维护维修等方面充

分解脱临床一线医护人员精力,将医护人员时间还给临床,为质

量精细化提供保障。同时要加强信息化建设,提高医护人员工作

效率,保证医疗质量精细化管理工作开展。

(四)加强宣传。各医疗机构要紧密联系实际,把医疗质量

精细化管理作为进一步改善医疗服务行动计划、医疗机构“三升

一增”、医疗机构标准化建设的有效载体扎实推进。要采取多种

形式大力宣传活动内容以及在活动中涌现出的好经验、好做法、

好人物,扩大影响力,树立新形象。

青州市卫生和计划生育局办公室 2017 年3 月16 日印发

关于印发《青州市医疗质量精细化管理年活动实施方案》的通知
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青州市政府